প্রতিনিধির নাম 
আমি নও মুসলিমা সাদিকা,পূর্ব নাম-সাধনা মিস্ত্রী,পিতা – প্রকাশ বিশ্বাস,মাতা- অনিতা বিশ্বাস ,জন্ম তারিখ-২০/১০/১৯৯৬ ইং ,জাতীয় পরিচয় পত্র নং-৪২০২৪২৪৪৯৭,সাং-হেতালবুনিয়া ,ডাকঘর-বটিয়াঘাটা-৯২৬০, উপজেলা -বটিয়াঘাটা,জেলা-খুলনা
আমি নিজ ইচ্ছায় বুঝিয়া শুনিয়া স্বজ্ঞানে সুস্থ্য শরীরে অন্যের প্ররোচনা ব্যতিরেকে সনাতন(হিন্দু)ধর্ম পরিত্যাগ করিয়া পবিত্র ইসলাম ধর্ম গ্রহণ করিয়াছি।আমার ইসলাম ধর্ম গ্রহণের সিদ্ধান্ত নেওয়ার ব্যাপারে কেহ কোনরুপ প্ররোচনা করে নাই। এ ব্যাপারে আমি খুলনা নোটারী পাবলিকের কার্যালয় সনাতন (হিন্দু) ধর্ম হইতে ইসলাম ধর্ম গ্রহণের ঘোষণামূলক এফিডেভিট করিয়াছি। যাহার এফিডেভিট নং -৩৩১, তারিখ – ১১/০৬/২০২৪ ইং।
